Một số điểm mới của Thông tư số 20/2022/TT-BYT mà các cơ sở cần lưu ý:

1. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng; giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế. Đối với một số thuốc ở dạng lỏng hay khí nén như oxy dược dụng, nitric oxid mà không được đóng gói để sử dụng riêng cho từng người bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán số lượng thuốc sử dụng theo số thời gian thở khí y tế thực tế của người bệnh nhân (x) với lượng khí thở trên một đơn vị thời gian (tính bằng phút hoặc giờ).

- Tài liệu làm căn cứ chỉ định thuốc bao gồm: (1) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; (2) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; (3) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; (4) Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

2. Quy định thanh toán thuốc tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng: căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để xác định danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện phù hợp.

- Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước thuộc lực lượng vũ trang nhân dân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng: căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt, cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để xác định danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện phù hợp.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó (bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm cơ sở thanh toán.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tuyến tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật thì căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, nhu cầu điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định danh mục thuốc vượt hạng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hạng cao nhất đóng trên địa bàn.

3. Thanh toán đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế (bao gồm oxy dược dụng và nitric oxid) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có thành phần được quy định trong Danh mục thuốc ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT và chỉ sử dụng tại chính cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

- Giá hoặc chi phí thuốc được xây dựng trên cơ sở: (1) Chi phí thành phần hoạt chất của thuốc theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; (2) Chi phí hao hụt (nếu có); (3) Chi phí tá dược, phụ liệu làm thuốc; (4) Chi phí khử khuẩn, tiệt khuẩn (nếu có); (5) Chi phí chế biến, bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; (6) Chi phí bao bì đóng gói, vật tư tiêu hao; (7) Chi phí vật tư, hóa chất, phụ liệu phục vụ hoạt động kiểm tra chất lượng trước khi thực hiện kiểm nghiệm; (8) Chi phí kiểm nghiệm; (9) Chi phí nhân công thực hiện; (10) Chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc.

4. Thanh toán đối với thuốc sử dụng trong Hội chẩn từ xa

- Áp dụng đối với người bệnh điều trị cấp cứu ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và được sử dụng thuốc theo hướng dẫn về chuyên môn hoặc chỉ định điều trị tại buổi hội chẩn từ xa với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện (kể cả các thuốc có quy định điều kiện thanh toán) khi đáp ứng các yêu cầu: (1) Việc hội chẩn được thực hiện theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến hoặc theo hợp đồng chuyển giao kỹ thuật; (2) Thuốc được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều trị cho người bệnh mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu; (3) Có biên bản hội chẩn theo đúng quy định về hoạt động y tế từ xa.

5. Thanh toán thuốc trong trường hợp dịch bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh không thể đến được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau

- Trường hợp người bệnh được cấp giấy hẹn khám lại nhưng do dịch bệnh, không đến được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy hẹn để khám bệnh, chữa bệnh và nhận thuốc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người bệnh có thể lựa chọn một hoặc nhiều các hình thức như sau: (1) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác mà người bệnh có thể đến được để tiếp tục điều trị và cấp thuốc cho người bệnh. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc điều trị cho người bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi nhận thuốc theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển thuốc theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế; (2) Người bệnh được ủy quyền cho người đại diện đến nhận thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác (nơi nhận thuốc từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp giấy hẹn khám lại); (3) Đối với người mắc bệnh lao, lao tiềm ẩn, lao kháng thuốc hoặc người mắc bệnh HIV/AIDS và các thuốc điều trị bệnh không lây nhiễm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại cử người hoặc thông qua đơn vị thứ ba vận chuyên thuốc đến cho người bệnh để tiếp tục điều trị và sử dụng thuốc.

- Trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh khi thuốc đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu, mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện, bao gồm cả các thuốc có điều kiện thanh toán./.

Chị tiết xem tại đây: /Uploads/files/20-tt_121202315.pdf